Laminectomie & recalibrage lombaire

L'objectif de ces chirurgies est de décomprimer les nerfs en réséquant des fragments d’os, de disque et de ligament.

Le recalibrage consiste en un élargissement ponctuel de tous les niveaux incriminés aux endroits de resserrement maximal c’est-à-dire en regard des disques.Les massifs  articulaires sont partiellement réséqués par des voies d’abords minimisées et adéquates de telle manière que la liberté des nerfs soit assurée au niveau du canal vertébral mais aussi au niveau des zones foraminales dans le chemin où la racine quitte la colonne vertébrale.

La laminectomie consiste a réséquer la lame couvrant le canal vertébral sur sa partie postérieure, résection de cette lame permet d’accéder au canal vertébral et d’assurer la libération progressive des éléments neurologiques.

L’intervention à lieu sous anesthésie générale par voie postérieure, c’est à dire en faisant une courte cicatrice dans le bas du dos.

Le patient est positionné sur le ventre, installé sur des coussins.

Après avoir écarté les masses musculaires, on expose l’étage ou les étages ou il existe un rétrécissement du canal vertébral qui comprime les nerfs.

L’intervention (recalibrage) consiste à élargir l’espace pour pouvoir libérer les nerfs en retirant les ligaments et ostéophytes (becs de perroquets) qui les compriment.

En cas de lésion plus importante, on réalise une laminectomie. Ce geste consiste à retirer la partie postérieure de la colonne vertébrale de façon à ouvrir le canal vertébral ou se trouvent les racines nerveuses.

Ces gestes peuvent être associés s’il existe plusieurs niveaux à traiter.

Tous ces gestes comportent une foraminotomie c'est-à-dire l’ouverture du foramen par où sort le nerf du canal vertébral (nerf sortant) et une ouverture du récessus par ou passe dans le canal latéral le nerf qui sortira au niveau sous-jacent (nerf passant).

Il arrive parfois que l’importance de la décompression nécessite une arthrodèse instrumentée des niveaux opérés.

Cela veut dire que les lésions découvertes pendant la chirurgie imposent une fusion définitive des vertèbres par une greffe associée à des vis et des tiges pour immobiliser une instabilité locale.

Cette situation est très rare car le plus souvent, on peut la prévoir à l’avance et le patient est prévenu avant l’opération.

A la fin de la procédure on vérifie la parfaite liberté des nerfs, l’absence de saignement, puis après avoir lavé l’espace opératoire avec du sérum physiologique, On referme l’abord chirurgical plan par plan. Un drain est parfois mis en place durant l’intervention pour éviter la survenue d’un hématome. Il ne vous gênera pas ou peu et sera enlevé sans douleur au 2ème ou 3ème jour.

Une fois réveillé, le patient en ramené dans sa chambre.

Un premier lever du lit est effectué par l’infirmière ou par le chirurgien lors de sa visite le soir ou le lendemain de l’intervention.

Le retour à domicile se fait soit le soir s’il s’agit d’une chirurgie en ambulatoire (seulement pour des chirurgie uni-segmentaire), soit entre J1 et J4  en fonction de l’étendue de la chirurgie et dès que votre autonomie sera retrouvée et si votre plaie ne pose pas de problème. Le trajet se fait en voiture individuelle.

Les douleurs après l’opération sont peu importantes au niveau du dos, la douleur radiculaire a disparue au réveil.

Des douleurs passagères ou des fourmillements le long du trajet radiculaire sont possibles dans les suites opératoires, elles sont dues à l’inflammation du nerf qui a été décomprimé. Nous vous conseillons de prendre des antalgiques à la demande en cas de douleur et un anti inflammatoire systématique (sauf contre indication) dans les jours qui suivent l’opération pour limiter ces symptômes.

Votre pansement lombaire devra être enlevé par une infirmière à 48h de la chirurgie puis refait tous les 2 jours pendant 15jours. La plaie est ensuite laissée à l’air une fois l’ablation des sutures réalisée.

L’arrêt de travail nécessaire est variable, de 6 semaines à 12 semaines selon le geste réalisé et votre profession. Vous aurez un rendez-vous pour une consultation de contrôle 6 semaines après l’intervention.

Certains facteurs peuvent favoriser la survenue de complications particulières, parfois graves mettant dans certains cas le pronostic vital en jeu :

- Certains antécédents :

•  malformations,
• maladies vasculaires,
• artérites,
• séquelles cardiaques ou pulmonaires,
• séquelles d’interventions ou de traumatismes,
• maladies sanguines,
• tumeurs,
• etc.

- Certaines affections ou maladies : 

• diabète,
• obésité,
• HTA,  
• affections psychiatriques,
• etc

- Certains comportements ou addictions :

• alcool,
• tabac +++,
• toxicomanies,
• prises médicamenteuses,
• etc

 Ils sont ceux de toute opération chirurgicale 

Les risques de l’anesthésie qui dépendent surtout de votre état général vous seront expliqués par l’anesthésiste responsable lors de votre consultation obligatoire pré-opératoire.

Les risques de phlébite  (veine obstruée par un caillot sanguin) sont faibles. 

Les risques propres à la chirurgie lombaire par voie postérieure :

Les risques peropératoires :

- une brèche de la dure-mère(enveloppe contenant le liquide céphalo-rachidien et les racines nerveuses) peut survenir pendant l’intervention, en dépit des précautions prises, notamment en cas de réintervention. Elle peut, le plus souvent, être fermée par le chirurgien. Il s’agit alors d’un incident sans conséquence. Elle peut se compliquer par une fuite de liquide céphalo-rachidien, soit contenue dans les parties molles (méningocèle) soit s’écoulant par la cicatrice (fistule).

- La lésion partielle ou complète d’un nerf pendant l’opération, elle est irréversible,

Les risques post-opératoires :

- Un hématome peut survenir malgré le drainage sur le trajet de l’intervention, s’il est volumineux, il peut entraîner une compression des nerfs contenus dans le canal lombaire, et causer douleurs, paralysies, anesthésies, troubles urinaires ou du sphincter anal (incontinence ou rétention) : syndrome de la queue de cheval. Une ré intervention pour évacuation de l’hématome est nécessaire en urgence.

- Des complications neurologiques peuvent survenir : troubles sensitifs (douleurs, insensibilité, paresthésies) ou troubles moteurs avec paralysie, heureusement beaucoup plus rares, consécutifs à une compression liée au matériel implanté (vis pédiculaire, cage) ou aux manipulations de la racine nerveuse. Ces troubles sont le plus souvent transitoires, très rarement définitifs. Ils peuvent nécessiter une ré intervention pour repositionner un implant par exemple. 

- Des troubles urinaires(difficultés ou impossibilité à uriner) apparaissent parfois dans les 24 premières heures. La vessie doit alors être vidée à l’aide d’une sonde urinaire. Ces troubles sont très habituellement transitoires.

- Des troubles digestifs peuvent survenir : ballonnements, retard de selles, constipation exceptionnellement occlusions intestinales. Ils constituent le plus souvent de simples désagréments et non pas des complications. 

- Une infection du site opératoire est rare (de 0,1 à 1% des séries publiées). Elle peut survenir en dépits de toutes les procédures respectées pour éviter les infections au bloc opératoire.  Il s’agit souvent d’infections cutanées superficielles réglées par des soins adaptés. Une infection profonde est plus grave car elles se développe autour du matériel métallique mis en place et nécessite  une prise en charge rapide associant reprise chirurgicale et lavage de la plaie opératoire sous anesthésie générale et bi-antibiothérapie adaptée suite aux prélèvements effectués et mise en culture pour connaître les germes incriminés. 

Les risques secondaires :

- Un résultat jugé insuffisant,malgré une technique chirurgicale parfaite, des suites simples et une rééducation bien conduite,

- Des douleurs lombaires peuvent persister, souvent moins importantes qu’avant l’intervention, mais la garantie d’une indolence totale est impossible, 

- Des douleurs des membres inférieurs (sciatiques ou cruralgies) qui diminuent dans la grande majorité des cas. Leur persistance peut être le fait d’une compression trop longue ou trop sévère, entraînant une lésion de la racine, d’évolution variable, mais pouvant nécessiter la prise prolongée d’antalgiques. Lésions parfois irréversibles.

Les risques exceptionnels décrits dans la littérature médicale :

- La lésion d’un gros vaisseau abdominal (aorte, veine cave inférieure, vaisseaux iliaques), vaisseaux situés en avant de la colonne vertébrale. Ils peuvent être lésés par des instruments traversant un disque ou par un matériel dépassant en avant les vertèbres. Ces lésions entrainent alors un saignement abdominal et une hémorragie en général grave potentiellement mortelle, nécessitant une chirurgie vasculaire en urgence.

- La lésion d’un autre organe situé dans l’abdomen est possible mais encore plus rare nécessitant aussi une chirurgie de réparation en urgence.

-  Les risques transfusionnels existent en cas de saignement majeur pendant l’opération avec les risques inhérents à ces transfusions.