Arthrodèse lombaire par voie latérale

Indications

L’arthodèse lombaire par voie latérale est une modification de la technique d’arthrodèse par voie antérieure. La cicatrice est plus postérieure sur le côté et le type d’implant est différent. Cette technique n’est pas possible en L5-S1 et peut parfois être difficile en L4-L5 compte tenu de la présence de l’aile iliaque. 

Les arthrodèses par voie latérale sont indiquées dans le traitement des discopathies dégénératives, de spondylolisthésis et de scolioses dégénératives.    

Exemple de discopathie inflammatoire L4-L5
Exemple de discopathie inflammatoire L4-L5

Objectifs

Il est d’enlever le disque malade responsable des douleurs tout en bloquant les mobilités entre les deux vertèbres. La mise en place d’une cage intersomatique permettra de redonner de la hauteur à l’espace discal. Cette technique mini-invasive permet de ne pas couper de muscles.

Technique opératoire

Cette intervention est effectuée par voie latérale, c’est à dire que le chirurgien va réaliser une cicatrice oblique sur le côté du ventre pour accéder à la colonne vertébrale.

Cette chirurgie est réalisée sous anesthésie générale. Le patient est positionné sur le côté. Le chirurgien va ensuite accéder au disque lombaire en décollant le muscle le muscle psoas des vertèbres. Cette procédure peut irriter des branches nerveuses du plexus lombaire et provoquer des douleurs dans la cuisse après l’intervention. Ces douleurs cèdent habituellement dans les 3 à 6mois. Après avoir repéré le disque malade sous contrôle radiographique, le disque est ensuite complètement vidé 

La cage intersomatique est posée sous contrôle radiographique. Elle est remplie soit d’os prélevé sur la crête iliaque soit remplie de substitut osseux. Elle est fixée par 2 ancres en titane dans la vertèbre du dessus et du dessous.

Après lavage au sérum physiologique du site opératoire, la plaie opératoire est fermée sans drainage.

Position du patient au bloc opératoire en décubitus latéral
Position du patient au bloc opératoire en décubitus latéral
Voie d'abord par voie latérale (LLIF)
Voie d'abord par voie latérale (LLIF)
Cage intersomatique d'arthrodèse par voie latérale
Cage intersomatique d'arthrodèse par voie latérale
Radiographies post-opératoire arthrodèse latérale L4-L5   (Dr Le Pape ©)
Radiographies post-opératoire arthrodèse latérale L4-L5 (Dr Le Pape ©)

Facteurs favorisants les complications

Certains facteurs peuvent favoriser la survenue de complications particulières, parfois graves mettant dans certains cas le pronostic vital en jeu :

- Certains antécédents :

  •  malformations, 
  • maladies vasculaires, 
  • artérites, 
  • séquelles cardiaques ou pulmonaires, 
  • séquelles d’interventions ou de traumatismes, 
  • maladies sanguines, 
  • tumeurs, 
  • etc.

- Certaines affections ou maladies : 

  • diabète,
  • obésité, 
  • HTA,  
  • affections psychiatriques, 
  • etc 

- Certains comportements ou addictions :

  • alcool, 
  • tabac +++, 
  • toxicomanies, 
  • prises médicamenteuses,
  • etc

Risques opératoires

En per-opératoire :

 

La perte sanguine durant l’intervention est variable souvent minime, elle est fonction du patient, de la durée d’intervention et des complications éventuelles. Si elle est importante, elle peut être compensée par une autotransfusion (le sang récupéré pendant l’opération est réinjecté au patient), une prise d’érythropoïétine (médicament qui stimule la fabrication des globules rouges) avant l’intervention. Une transfusion sanguine est extrêmement rare, mais peut être utile en cas de complication de type vasculaire.

 

Les risques concernant les vaisseaux sanguins sont moindres que lors 'une chirurgie par voie antérieure du fait de leur localisation antérieure et de éloignée durant l’abord chirurgical. Les plaies des vaisseaux sont très exceptionnelles mais les grands axes vasculaires sont situés en avant des vertèbres (aorte veine cave et vaisseaux iliaques) ; le risque est minimisé par la présence d’un chirurgien vasculaire (soit en aide opératoire soit présent dans l’établissement). Une réparation d’une lésions artérielle ou veineuse sera effectuée si nécessaire.

 

Les lésions des racines ou du contenu du canal central (la queue de cheval, il n’y a plus de moelle épinière en région lombaire) sont exceptionnelles, il peut en résulter des pertes de sensibilité ou des troubles moteurs.

 

Le cul de sac dural (enveloppe des nerfs) peut être déchiré, entraînant une fuite du liquide céphalo-rachidien, cette brèche ne peut pas être suturée, la colle hémostatique suffit souvent à résoudre le problème. Cette fuite n’a habituellement pas de conséquence, mais elle nécessite de prolonger l’alitement pendant la période d’hospitalisation.

 

Un mauvais positionnement de la la cage intersomatique ou une erreur de disque est prévenu par l’utilisation de radioscopie pendant l’intervention.

 

En post-opératoire :

 

Comme toute chirurgie, il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle tout seul. Le risque s’il augmente de façon importante, est de comprimer les vaisseaux, ou même les structures nerveuses et peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical.

 

L’alitement et les risques individuels (diabète, varices, etc.) peuvent majorer le risque de phlébite des membres inférieurs (caillot dans les veines). Cette phlébite est susceptible d’entraîner une embolie pulmonaire, risque majeur de cette affection, habituellement correctement limité par la prescription des anticoagulants.

 

Plus rarement

 

Une distension exagérée lors de l’ouverture des plateaux peut entraîner une tension excessive sur les racines, source de douleurs sciatiques normalement régressives (moins souvent en cas de chirurgie de reprise avec fibrose périradiculaire).

 

L’infection du site opératoire, dite infection nosocomiale peut toujours se produire. En règle générale, l’identification du germe en cause, et la prescription d’antibiotiques adaptés, éventuellement accompagnées d’un nettoyage chirurgical secondaire, permettent la guérison complète.

 

L’alitement en cas de complications et les risques individuels (diabète, varices, etc.) peuvent majorer le risque de phlébite des membres inférieurs (caillot dans les veines). Cette phlébite est susceptible d’entraîner une embolie pulmonaire, risque majeur de cette affection. Un traitement anticoagulants, lorsque le terrain du patient comporte un tel risque sera proposé.

 

 

À long terme, l’évolution de lésions dégénératives des articulaires postérieures peut dégrader le résultat antalgique initial, parfois imposer l’arthrodèse postérieure.

 

L’intervention sur le niveau opéré ne vous prémunit pas de l’apparition secondaire d’une lésion dégénérative sur un autre niveau discal.

 

La liste des complications n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique.

 

Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.